Zaginiona dokumentacja medyczna. Powszechny i ważny problem

Odzyskanie dokumentacji medycznej może być w Polsce dużym problemem – alarmuje na łamach Zero.pl Jakub Styczyński. Zapytaliśmy kancelarie, które pomagają pacjentom, jaka jest skala zjawiska i na jakie trudności napotykają przeważnie pacjenci. Prawnicy zauważają, że problemy z dostępem do dokumentacji czasem mogą wskazywać na próbę bronienia się lekarzy przed potencjalnymi konsekwencjami prawnymi.

Przepisy określają, kto powinien przejąć dokumentację medyczną po zmarłym lekarzu. (fot. o.nelika / Shutterstock)

• Dostęp do dokumentacji medycznej przez pacjenta jest gwarantowany przez prawo, ale jego egzekwowanie potrafi sprawiać trudności. Placówki medyczne reagują szybciej, gdy o dostęp do dokumentacji wnosi kancelaria prawna, a nie osoba fizyczna.
• Utrudnianie dostępu do wyników badań jest zdaniem ekspertów szerszym problemem i może w niektórych przypadkach oznaczać chęć uniknięcia konsekwencji prawnych za popełnione błędy lekarskie. 
• Za samo naruszenie prawa do dostępu do dokumentacji medycznej nie przysługuje pacjentowi pieniężne zadośćuczynienie. 
• Ścieżka do dochodzenia przez pacjenta swoich praw w przypadku braku dokumentów związanych z leczeniem jest wieloraka i kręta. 

O problemach z przejęciem dokumentacji medycznej pisze w piątek na Zero.pl Jakub Styczyński.

„Umiera lekarz prowadzący prywatny gabinet. Prawo nakazuje, by dokumentację jego pacjentów przejęła izba lekarska. W praktyce nie zawsze do tego dochodzi. Samorząd lekarski i Ministerstwo Zdrowia przerzucają się odpowiedzialnością, a chorzy nie mogą doprosić się pomocy” – alarmuje Styczyński.

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej wynika z powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności z ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta. Co istotne – i eksperci to podkreślają – uzyskanie pełnej informacji o stanie zdrowia pacjenta bez dostępu do dokumentacji medycznej jest niemożliwe.

Według mec. Wojciecha Janusa opisany przez nas problem jest powszechny. 

– Problem dostępu do dokumentacji medycznej po śmierci lekarza lub po likwidacji gabinetu jest realny i spotykam się z nim w swojej praktyce zawodowej regularnie, w szczególności w przypadku śmierci lekarza prowadzącego indywidualną praktykę – tu luka w przepisach wydaje się stwarzać poważniejsze problemy zarówno dla pacjentów jak i Okręgowych Izb Lekarskich. Problem polega na tym, że przepisy wyznaczają odpowiedzialnego, czyli właściwą miejscowo izbę lekarską, lecz nie wyposażają tego podmiotu w realne narzędzia działania – tłumaczy mecenas.

Z kolei mec. Patryk Miernowski wskazuje na dodatkowe powody braku otrzymania dokumentów potwierdzających leczenie: – To jest częsty motyw, który prowadzimy. To nie musi być radykalny przykład – jak śmierć lekarza czy likwidacja całej placówki, aczkolwiek to też się zdarza. Często są to problemy związane z administracyjnym przepływem dokumentów. Z naszej praktyki jest to łamanie praw pacjenta – mówi.

Gdy umrze lekarz

Lekarze mają problem z językiem polskim? Burza o nowe przepisy

Dokumentacja zostaje przejęta dopiero w momencie, gdy izba lekarska posiada informację od spadkobierców zmarłego lekarza lub samodzielnie ustala, co się z nią dzieje. Mec. Janus wskazuje tu na szereg problemów. – W praktyce oznacza to, że izba jest zdana na dobrą wolę rodziny lub przypadkowe zgłoszenie. Z moich obserwacji wynika, że model ten działa prawidłowo tylko wtedy, gdy rodzina zmarłego lekarza jest świadoma obowiązku i wykazuje inicjatywę. Gdy tak się nie dzieje — dokumentacja pozostaje w zamkniętym gabinecie, na strychu, w prywatnym mieszkaniu, a nierzadko po prostu znika – mówi adwokat.

[

System ochrony zdrowia sypie się jak elewacja szpitala w Suwałkach](/news/problemy-ochrony-zdrowia-system-sypie-sie-jak-szpital-w-suwalkach)

[

„Ludzie będą umierali w kolejkach”. Posłanka mówi o trudnej sytuacji służby zdrowia](/news/poslanka-mowi-o-sytuacji-sluzby-zdrowia-ludzie-beda-umierali-w-kolejkach)

[

Polacy o ochronie zdrowia: Mamy kryzys. Ekspertka: Koszty ponoszą pacjenci](/news/kryzys-w-ochronie-zdrowia-sondaz-79-proc-polakow-niezadowolonych-co-z-dostepem-do-lekarzy-i-karetkami)

Mec. Wojciech Janus podaje przykład sprawy, z którą zgłosił się do niego pacjent kontynuujący przez kilka lat leczenie u specjalisty prowadzącego jednoosobową praktykę. Lekarz zmarł, pacjent stanął wobec problemu. – Po śmierci lekarza okazało się, że gabinet jest zamknięty, a rodzina nie wie nic o żadnych dokumentach medycznych — ani gdzie są, ani kto powinien się nimi zająć. Właściwa izba lekarska przez kilka miesięcy nie miała nawet wiedzy o zgonie lekarza, bo nikt jej o tym nie powiadomił. Pacjent przez ponad pół roku nie był w stanie odtworzyć swojej historii choroby, co bezpośrednio wpłynęło na proces dalszego leczenia, bo pełna dokumentacja była tylko w wersji papierowej – mówi mec. Janus. Finalnie sprawę udało się załatwić ze spadkobiercami zmarłego lekarza.

Brak dokumentacji, praktyka lekarska „Na słupa”

Na straży prawa do dostępu do wyników badań pacjenta stoją między innymi dedykowane dokumentacji medycznej art. 23 i 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dotyczą one rzetelnego prowadzenia dokumentacji. Zdaniem mec. Miernowskiego, utrudniony dostęp do dokumentacji medycznej, to obszerny problem. – Przykład szerszej patologii: mieliśmy sprawę pacjenta kliniki stomatologicznej, prowadzonej de facto przez dentystę „na słupa”, którym była jego siostra. Formalnie osobą odpowiedzialną była więc inna osoba, lekarz posługiwał się nr NIP, REGON i pieczątką siostry pozostając poza jakąkolwiek możliwością wyegzekwowania od niego odpowiedzialności. A dokumentacja w zasadzie nie powstawała – mówi.

„Wybielanie” i dopisywanie dokumentacji po czasie

Mecenas Patryk Miernowski przekonuje, że manipulowanie dokumentacją medyczną pacjenta bywa związane z tuszowaniem błędów lekarskich. – Czasem ona powstaje ex post, po czasie, by wybielić postępowanie lekarza. Mięliśmy do czynienia z taką sprawą, że ręcznie poprawiano zapisy w dokumentacji medycznej, by zmienić wynik badania pacjenta (CRP). Po to, by na potrzeby toczonego postępowania stworzyć u odbiorców wrażenie, że CRP nie było aż tak wysokie, aby uzasadniona była adekwatna i natychmiastowa reakcja pracowników szpitala wobec pacjenta. Sprawa została w tym kontekście zbadana w postępowaniu karnym w zakresie czynów fałszu intelektualnego i materialnego – mówi.

Święte prawo i problem pacjenta

Wystąpienie o dokumentację medyczną to podstawowe prawo pacjenta. Zdaniem ekspertów, praktyka jest niestety taka, że prawo to przestrzegane jest bardziej, gdy nie występuje o nie osoba fizyczna, lecz prawnik. – Ścieżka dochodzenia praw jest wieloraka – mówi mec. Miernowski.

– Można wystąpić do rzecznika praw pacjenta, który wszczyna wtedy postępowanie wyjaśniające. Można też wystąpić do sądu i sformułować roszczenie cywilne. Trzeba wówczas argumentować, że brak dokumentacji np. utrudnił dalszą terapię, spowodował szkodę lub krzywdę. Czasami brak istotnego elementu dokumentacji medycznej świadczy o tym, że leczenie jest nieprawidłowe. Na przykład brak dokumentu „plan leczenia” aparatem stałym w leczeniu ortodontycznym jest poważnym naruszeniem – przekonuje.

Zmiany?

Pytanie, co należałoby zmienić w prawie, aby przypadki utrudnień związanych z dostępem do dokumentacji medycznej eliminować? Tu moi rozmówcy są podzieleni.

– Zapisy prawa materialnego wynikające z ustawy o prawach pacjenta są wystarczające – wszystko jest dobrze skodyfikowane, ale należałoby usprawnić egzekwowanie – mówi mec. Miernowski. Dodaje jednak jedno „ale”.

– Kontrowersyjny jest zapis ustawy o prawach pacjenta (art. 4. ust. 3. pkt.3.), na podstawie którego z tytułu samego naruszenia dostępu do dokumentacji medycznej nie przysługuje zadośćuczynienie pieniężne dla pacjenta – być może warto rozważyć ten powód jako wystarczający do przyznania zadośćuczynienia – przekonuje.

–Uważam, że zmiana przepisów jest konieczna i to w szerokim zakresie. Z pewnością większość problemów udałoby się wyeliminować, gdyby istniał jeden powszechny (państwowy) system, do którego trafia cała dokumentacja lekarska danego pacjenta w wersji cyfrowej. Również izby lekarskie powinny mieć możliwość do digitalizowania posiadanej już dokumentacji medycznej – twierdzi mec. Janus i dodaje, że zasadne wydaje się też wprowadzenie wyraźnych obowiązków po stronie spadkobierców, realnych sankcji za ich naruszenie oraz sprawnego mechanizmu informowania izb lekarskich o zgonach lekarzy prowadzących praktyki.