Ponad 9 miliardów zł w ciemno. (Nie)logiczna reforma ochrony zdrowia
Jaka jest logika równoczesnego podnoszenia wycen świadczeń i przekazywania pieniędzy na podwyżki, skoro państwo zapowiada ograniczenie kominów płacowych, a nie wie jeszcze, czy wynikające z tego oszczędności nie zbilansują systemu bez dodatkowego zastrzyku gotówki? Tym bardziej że dotychczasowe wyceny świadczeń umożliwiały utrzymywanie patologii w wynagrodzeniach personelu medycznego. Czy nie należałoby najpierw wprowadzić ograniczeń, ocenić, jak zmieni się sytuacja, a dopiero potem podejmować kolejne decyzje finansowe?
To jedno z najważniejszych pytań ekonomicznych dotyczących tej „reformy systemu ochrony zdrowia”. Nie chodzi nawet o sam limit wynagrodzeń, lecz o kolejność działań. Obecna sekwencja jest co najmniej dyskusyjna.
Logika ekonomiczna sugerowałaby inną kolejność
Jeżeli założenie Ministerstwa Zdrowia brzmi: „Szpitale są drenowane przez nadmierne wynagrodzenia części personelu”, to naturalny ciąg działań powinien wyglądać następująco:
uszczelnić system wynagrodzeń;
sprawdzić, jakie oszczędności przyniosą nowe zasady;
ocenić, czy obecne wyceny świadczeń nadal są niewystarczające;
dopiero wtedy podnieść taryfy.
Można to porównać do sytuacji przedsiębiorstwa. Jeżeli firma twierdzi, że ma problem kosztami wynagrodzeń, najpierw reorganizuje strukturę płac. Dopiero później decyduje, czy rzeczywiście potrzebuje większych przychodów.
Obecnie państwo robi odwrotnie. W praktyce proponowany model wygląda raczej tak:
Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) zwiększa taryfy.
Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) przekazuje więcej pieniędzy – po dotacji z budżetu państwa, wywalczonej po ciężkich sporach z ministrem Domańskim, ponieważ własnych środków nie ma.
Jednocześnie Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że część tych pieniędzy i tak nie może trafić do lekarzy.
Powstaje więc pytanie: Na jakiej podstawie wyliczono wysokość nowych taryf?
Jeżeli AOTMiT kalkulowała koszty przy obecnym poziomie wynagrodzeń, a następnie Ministerstwo Zdrowia administracyjnie obniży część tych kosztów, możliwe są trzy scenariusze.
Scenariusz pierwszy: Wyceny okażą się za wysokie.
Jeżeli limity rzeczywiście obniżą koszty pracy o kilka lub kilkanaście procent, część nowych pieniędzy pozostanie w szpitalach.
Oznaczałoby to, że:
część podwyżek wycen była niepotrzebna;
NFZ wyda więcej, niż wynika z rzeczywistych kosztów.
Nie musi to być złe, jeśli celem jest oddłużenie szpitali. Wtedy jednak należałoby powiedzieć to wprost, zamiast przedstawiać dodatkowe środki wyłącznie jako odpowiedź na niedoszacowanie świadczeń.
Scenariusz drugi: Nic się nie zmieni.
Może się okazać, że:
limity będą obchodzone;
lekarze wynegocjują dodatki;
pojawią się nowe konstrukcje umów.
Wówczas podwyższenie wycen po prostu sfinansuje obecny system, zamiast go zmienić.
Scenariusz trzeci: Zabraknie lekarzy.
To najbardziej ryzykowny wariant. Jeżeli część specjalistów zrezygnuje z pracy w niektórych placówkach, szpital:
otrzyma wyższą wycenę;
nie wykona jednak zakontraktowanych świadczeń.
Efektem będzie niewykorzystanie pieniędzy i dalsze pogorszenie dostępności leczenia.
Taryfy oparte na kosztach, które mają zniknąć
Jest jeszcze jedna kwestia, o której mówi się zbyt rzadko. AOTMiT tworzy taryfy na podstawie rzeczywistych kosztów ponoszonych przez szpitale. Jeżeli przez ostatnie lata jednym z tych kosztów były bardzo wysokie kontrakty lekarskie, zostały one uwzględnione w analizach.
Teraz Ministerstwo Zdrowia w praktyce mówi: „Od jutra tych kosztów już nie będzie”. To rodzi kolejne pytanie: Czy AOTMiT będzie musiała ponownie przeliczyć taryfy?
Jeżeli nie, nowe taryfy będą oparte na kosztach historycznych, które – zgodnie z założeniami reformy – mają przestać istnieć. To poważna niespójność metodologiczna.
Z drugiej strony Ministerstwo może mieć inną logikę
Warto też uczciwie przedstawić argument drugiej strony. Ministerstwo może zakładać, że: „Szpitale są tak zadłużone, że nawet jeśli ograniczymy kominy płacowe, nie chcemy zabierać tych pieniędzy z systemu. Chcemy, żeby zostały w szpitalach”.
W takim modelu dodatkowe środki mogłyby zostać przeznaczone na:
spłatę zadłużenia;
zakup sprzętu;
wynagrodzenia pielęgniarek;
diagnostykę;
inwestycje;
skrócenie kolejek.
Taki sposób myślenia byłby logiczny. Problem polega na tym, że nie przedstawiono publicznie analizy, która pokazywałaby:
ile pieniędzy mają przynieść limity płac;
jaką wartość mają podwyżki taryf;
jaki będzie efekt netto dla poszczególnych typów szpitali;
jak długo ten model ma obowiązywać.
Bez takiej analizy trudno ocenić, czy oba instrumenty są ze sobą spójne.
Moim zdaniem najważniejsze pytanie nie brzmi: „Czy podnosić wyceny?”, lecz: „ Dlaczego przez kilka lat AOTMiT i NFZ akceptowały taryfy oparte na kosztach, które dziś Ministerstwo Zdrowia określa jako patologiczne? ”.
Jeżeli wynagrodzenia rzędu kilkuset złotych za godzinę lub wielokrotności przeciętnego wynagrodzenia były powszechnie uwzględniane w kosztach świadczeń, państwo de facto wbudowało je w mechanizm finansowania. W takim ujęciu dzisiejsza „reforma” nie jest wyłącznie próbą ograniczenia patologii, ale także przyznaniem, że wcześniejszy model kalkulacji kosztów sprzyjał ich utrwalaniu.
Nie oznacza to automatycznie, że AOTMiT lub NFZ działały błędnie. Ich zadaniem jest odzwierciedlanie rzeczywistych kosztów ponoszonych przez świadczeniodawców, a nie ustalanie polityki płacowej. Jednocześnie taki model nosi znamiona samonapędzającego się mechanizmu wzrostu wydatków na ochronę zdrowia – mechanizmu, którego żaden budżet państwa nie wytrzyma.
Z perspektywy polityki publicznej potrzebne jest, co podkreślam, pytanie, czy państwo nie powinno było najpierw zmienić reguł wynagradzania, a dopiero później aktualizować taryfy na podstawie nowych, docelowych kosztów. Byłaby to bardziej uporządkowana sekwencja reform i pozwoliłaby precyzyjniej ocenić, ile dodatkowego finansowania system rzeczywiście potrzebuje.
Ministerstwo Zdrowia tego nie zrobiło. W mojej ocenie rząd Donalda Tuska zbyt łatwo uwierzył w zaklinanie rzeczywistości przez kierownictwo NFZ i Ministerstwa Zdrowia.
Kto więc za to odpowiada?
Filip Nowak – określony przez jednego z publicystów mianem „Lorda Farquaada polskiego systemu opieki zdrowotnej” – jest wieloletnim prezesem NFZ, nominowanym jeszcze za czasów rządów Prawa i Sprawiedliwości.
Za jego kadencji większość kluczowych stanowisk w administracji systemu ochrony zdrowia, także w AOTMiT, miała zostać obsadzona ludźmi z jego otoczenia. Ministrowie byli przy tym jak dzieci we mgle. W mojej ocenie przedstawiane pomysły „reformatorskie” nie są w istocie koncepcjami minister Sobierańskiej-Grendy, lecz propozycjami prezesa Nowaka. Nie mają one rozwiązać najważniejszych problemów system, mają raczej umożliwić mu dalsze trwanie.
Warto przypomnieć, że jeszcze do 11 czerwca 2026 r. Filip Nowak zasiadał w Radzie ds. Taryfikacji w AOTMiT i jej przewodniczył. W praktyce płatnik współdecydował więc, ile będzie płacił, za jakie świadczenia i komu.
Pojawia się pytanie o konflikt interesów, ale także o możliwość kształtowania systemu zgodnie z własnymi priorytetami. Nie chodzi przy tym wyłącznie o utrzymywanie zaniżonych wycen. Chodzi o decydowanie, który odcinek polskiej ochrony zdrowia będzie przepłacany, a który będzie musiał żebrać o pieniądze.