Leczenie na akord. Jak system napędza sprzedaż Porsche zamiast poprawiać nam zdrowie

Czy dobrym lekarzem jest ten, którego pacjenci żyją dłużej, unikają powikłań i odzyskują sprawność, czy ten, który wykonał najwięcej dobrze wycenionych procedur, wystawił najwyższą fakturę i najsprawniej pozszywał patchwork z różnych kontraktów? A może ten, który ma najlepsze soft-skille w kontaktach z lokalną polityką – analizuje dla Wirtualnej Polski dr Maria Libura.

Dyskusja o limicie 240 zł za godzinę pracy lekarza przesłania znacznie poważniejszy problem: wadliwą konstrukcję całego systemu.

To sposób finansowania ochrony zdrowia decyduje o tym, co w medycynie najbardziej się opłaca – nie zawsze jest to dobro pacjenta.

Źle ustawione wyceny mogą premiować liczbę procedur zamiast skuteczności leczenia.

Problemem nie są wyłącznie wysokie zarobki lekarzy. Prawdziwe pytanie brzmi: kto i dlaczego stworzył system bodźców, w którym priorytetem nie jest dobro chorych?

Obecny kryzys na chwilę otwiera drzwi do maszynowni systemu ochrony zdrowia i pozwala zwykłemu człowiekowi zobaczyć, jak naprawdę działają jego mechanizmy. Dla większości pacjentów system to "lekarz", a tu na jaw wychodzą jakieś wyceny, dyrektorzy podpisujący niekorzystne dla szpitali umowy ze spółkami lekarskimi, samorządowcy, którzy traktują struktury zarządcze placówek medycznych jako bezpieczną przystań zaplecza politycznego.

Plan naprawczy minister zadziała? Lekarze i pacjenci oceniają

Polityczny pożar, czyli gdzie wyparowały miliony

Jeżeli nawet Jacek Żakowski grzmi w podkaście DGP, że "część polityków jest skorumpowana", kryzys ochrony zdrowia przestaje być "sektorową" bolączką. Grozi politycznym pożarem. Opinia publiczna, którą na co dzień sprawa kontraktowania świadczeń skłania do szybszego przewijania ekranu w stronę wieści o kolejnym związku Michała Wiśniewskiego, nagle jest gotowa na trudne pytania. A może NFZ nie jest żadnym dziurawym wiadrem, tylko wodociągiem, na którym zainstalowano jakieś szemrane kraniki bez liczników? Jak to bowiem możliwe, że skrajnie niekorzystne dla szpitala umowy nie są szybko wyłapywane ani przez dyrekcje szpitali, ani samorządy, które są ich właścicielami, ani przez kontrole instytucji publicznych, a dopiero przez kolejnego dyrektora, przerażonego wielkością kwot, które wyparowały z placówki jak kamfora?

To politycznie niewygodne kwestie, które kierują reflektor na sposób działania partii i odpowiedzialność kolejnych rządów za rozwiązania systemowe. Aby ich uniknąć najwygodniej wytypować "wiarygodnego winnego" - jednostkę albo grupę - byle utrzymać uwagę opinii publicznej jak najdalej od przyglądania się ukrytym kołom zębatym. Ponieważ zaś dla większości pacjentów system to wspomniany wcześniej lekarz, lekarze stają się automatycznie najlepszymi kandydatami w castingu na czarne owce ochrony zdrowia.

Lekarze krezusi, czyli kamień z serca

Tak się właśnie dzieje od czasu ujawnienia nieprawidłowości w warszawskim Szpitalu Południowym. Początkowo niepokój budziły polityczne powiązania aktorów tego smutnego widowiska, pytano o odpowiedzialność zarządu szpitala, nadzór właścicielski miasta, bierność NFZ i instytucji kontrolnych. Wkrótce jednak narracja zaczęła przesuwać się w stronę "lekarzy milionerów". Było to tym łatwiejsze, że wbrew wcześniejszej narracji samorządu lekarskiego o pojedynczych przypadkach kosmicznych kominów płacowych okazują się one wcale nie tak rzadkimi ptakami w scenerii polskich szpitali.

Samorząd lekarski znalazł się w opałach, za to politykom musiał spaść kamień z serca. Szczególnie, gdy nagłaśniani w socialach lekarze – celebryci podali im pomocną dłoń , protestując przeciw głodowemu ich zdaniem limitowi stawki za godzinę pracy: 240 złotych. Głosy, że takie sumy są żałosne, poniosły się po mediach jak ogień po suchej słomie. Nie mogło być inaczej w kraju, w którym ustawowa granica ubóstwa wynosi 823 złote na członka rodziny miesięcznie. Podobnie musiały rezonować zapewnienia, że 600 zł na godzinę to wcale nie duża stawka dla doktora z doktoratem. Pracujący za lekko powyżej minimalnej pensji doktorzy fizyki teoretycznej na stanowisku asystenta na pewno odczuli w tym momencie głęboką solidarność naukowców.

Sens medycyny, czyli źle zaprojektowane bodźce

Społeczne emocje rozgrzane są do czerwoności. W odpowiedzi rząd zapowiada ograniczenie skrajnie wysokich wynagrodzeń, ale równocześnie – podobnie zresztą jak poprzednie ekipy – podtrzymuje system, który wpycha lekarzy w rolę wyrobników rozliczalnych świadczeń. Przyczyna patologii pozostaje więc dobrze zakorzeniona. A jest nią złowieszcza buchalteria w polskiej ochronie zdrowia. Nie jest ona zwykłym, koniecznym liczeniem kosztów, lecz podporządkowaniem organizacji leczenia temu, co da się zakodować, wycenić i zaraportować płatnikowi.

Podskórny spór, jaki się tu toczy, nie jest bowiem wyłącznie sporem o pieniądze. Jest sporem o sens pracy lekarza i o to, co system uznaje za zawodowy sukces premiowany wysokimi zarobkami. Czy dobrym lekarzem jest ten, którego pacjenci żyją dłużej, unikają powikłań i odzyskują sprawność, czy ten, który wykonał najwięcej dobrze wycenionych procedur, wystawił najwyższą fakturę i najsprawniej pozszywał patchwork z różnych kontraktów? A może ten, który ma najlepsze soft-skille w kontaktach z lokalną polityką?

Nie oznacza to oczywiście, że wszyscy lekarze pod wpływem bodźców finansowych stają się cynicznymi przedsiębiorcami. Medycyna pozostaje zawodem opartym na wiedzy, odpowiedzialności i silnej motywacji wewnętrznej: potrzebie pomagania, poczuciu fachowej sprawczości oraz relacji z pacjentem. Problem pojawia się, gdy sposób organizacji i finansowania pracy systematycznie spycha te wartości na dalszy plan, zastępując je wyścigiem o punkty rozliczeniowe, wolumen świadczeń i najbardziej rentowne procedury. Źle zaprojektowane bodźce zewnętrzne mogą osłabiać motywację wewnętrzną, zwłaszcza gdy nagradzają jedynie wąski, łatwy do zmierzenia fragment pracy lekarza, pomijając jakość decyzji, ciągłość opieki i efekt leczenia.

Amputacja zamiast leczenia, czyli róbmy to, za co lepiej płacą

Jest to tym ważniejsze, że sposób finansowania rzeczywiście zmienia zachowania graczy w systemach ochrony zdrowia, nie tylko zresztą lekarzy, ale i placówek medycznych. Mechanizmy wynagradzania kształtują intensywność pracy i jej jakość. Jeśli system płaci za każdą wizytę lub procedurę, możemy oczekiwać wzrostu liczby udzielanych świadczeń w porównaniu z systemem, gdzie funkcjonuje wynagrodzenie kapitacyjne (za pacjenta) lub budżet obliczany według populacji. Jeśli temu wzrostowi nie towarzyszy weryfikacja efektów, opieka medyczna zmienia się w pracę na akord.

Co gorsza, duża liczba świadczeń wcale nie musi oznaczać poprawy zdrowia pacjentów. Jeśli nie są one uporządkowane w logiczną ścieżkę i poddane rygorom standardów medycznych, w czarnym scenariuszu ich nadprodukcja pogarsza wręcz opiekę. Podobnie, gdy wzrost obejmuje przede wszystkim świadczenia zbędne, źle dobrane albo nieskoordynowane, pacjent zostaje narażony na powikłania, działania niepożądane i kaskadę kolejnych interwencji.

Badania amerykańskie wykazały na przykład, że spadek dzietności w poszczególnych stanach wiązał się ze wzrostem udziału cięć cesarskich w porodach ogółem. Jako lepiej wyceniona procedura "wypierała" one tańszą alternatywę, co badacze tłumaczyli reakcją ginekologów-położników na presję finansową wywołaną zmianą zewnętrznych warunków funkcjonowania ich praktyk. Spadek liczby urodzeń trzeba było jakoś zrekompensować. Podobny mechanizm zaobserwowano na poziomie szpitali. W analizie ponad 13 mln porodów amerykańskie placówki osiągające najwyższy zysk z cięć cesarskich wykonywały je częściej niż szpitale uzyskujące na tej procedurze najniższą marżę.

W Polsce podręcznikowym przykładem nieracjonalnych bodźców jest leczenie stopy cukrzycowej.

Eksperci od lat wskazywali, że amputację - jednorazową procedurę chirurgiczną - łatwiej korzystnie rozliczyć, niż trwające tygodniami i wymagające współpracy różnych specjalistów leczenie ran. W efekcie system sprawniej finansował usunięcie kończyny niż całą ścieżkę służącą jej uratowaniu. Tymczasem w pilotażu programu kompleksowego leczenia w Szamotułach udało się uniknąć wysokiej amputacji u zdecydowanej większości bezpośrednio zagrożonych nią pacjentów.

Pokazuje to, że źle ustawione finansowanie może wypychać z systemu pracochłonne leczenie zachowujące sprawność pacjenta, choć jest ono klinicznie i społecznie znacznie cenniejsze niż relatywnie szybka w wykonaniu i prosta w rozliczeniu procedura kończąca się trwałą niepełnosprawnością.

Gabinet to nie firma, czyli altruizm może być opłacalny

Ciekawe badanie przeprowadzone w ramach amerykańskiego programu Medicare zestawiło poziom altruizmu lekarzy z przebiegiem leczenia ich pacjentów. Okazało się, że pacjenci lekarzy wykazujących bardziej altruistyczne postawy rzadziej trafiali do szpitala i na SOR-y z powodów, którym można było zapobiec , a wydatki na ich leczenie były ogółem niższe. Orientacja na dobro pacjenta nie jest więc kosztownym romantyzmem. Przeciwnie, sprzyja zarówno lepszej opiece, jak i bardziej racjonalnemu wykorzystaniu zasobów systemu.

Musimy zacząć mówić o tym głośno: pacjenci nie potrzebują lekarzy-przedsiębiorców. Potrzebują fachowców zainteresowanych zdiagnozowaniem ich problemu, leczeniem i osiągnięciem możliwie najlepszego stanu zdrowia. Przedsiębiorczość może pomagać w organizacji gabinetu czy placówki, ale nie może stać się podstawową definicją dobrego lekarza. Jeżeli symbolem sukcesu będzie przysłowiowe Porsche, a nie zdrowszy, lepiej funkcjonujący pacjent, system będzie produkował więcej procedur, lekarze wystawiać będą faktury z większą liczbą zer i kupować więcej szybkich, lśniących wozów – niekoniecznie zapewniając nam po drodze więcej zdrowia. System dostaje bowiem przede wszystkim to, za co płaci.

Nie możemy też organizować XXI-wiecznej ochrony zdrowia według XIX-wiecznych reguł. Podział na sprytnych graczy, którzy nauczyli się wykorzystywać taryfy, oraz współczesnych Judymów, którzy mają ratować system własnym poświęceniem, oddala nas od nowoczesnej medycyny.

Profesjonalna ochrona zdrowia nie może zależeć ani od kombinowania, ani od heroizmu. Dlatego regulacja wynagrodzeń w sektorze jest wręcz niezbędna. Nie powinna jednak oznaczać ustanowienia jednego administracyjnego sufitu – takiego, jak proponowana obecnie maksymalna stawka 240 zł brutto za godzinę – lecz przebudowę całego sposobu wynagradzania. Powinno ono odzwierciedlać kompetencje, doświadczenie, zakres odpowiedzialności, intensywność pracy, ryzyko zawodowe oraz niedogodności związane z pracą w miejscach, w których szczególnie trudno pozyskać personel.

Pora także docenić zadania dziś praktycznie niewidoczne w taryfach: rozmowę z pacjentem, koordynację leczenia, konsultowanie młodszych lekarzy, pracę zespołową i unikanie niepotrzebnych interwencji.

Kwestia wycen, czyli zyskiem ochrony zdrowia powinno być zdrowie

Godna płaca nie oznacza płacy kosmicznej, ale również umiarkowane wynagrodzenie nie może oznaczać oczekiwania, że lekarz będzie stale pracował ponad siły, albo rekompensował własnym poświęceniem braki organizacyjne.

Ta sama reguła musi dotyczyć świadczeniodawców. Szpital musi spinać się finansowo; placówka permanentnie deficytowa nie jest bezpieczna dla pacjentów. Wynik finansowy jest jednak warunkiem stabilności, a nie ostatecznym celem ochrony zdrowia. Tam, gdzie ratuje się życie i zdrowie, nie może być ani chronicznie zaniżonych wycen świadczeń niezbędnych ludziom, ani nadzwyczajnych marż na procedurach, które zachęcają do ich mnożenia.

Nie chodzi zatem o usunięcie rachunku ekonomicznego z ochrony zdrowia. Bez niego nie da się prowadzić szpitala ani uczciwie płacić ludziom. Chodzi o przywrócenie właściwej hierarchii celów. Pieniądze mają umożliwiać leczenie, wynagradzać kompetencje i zapewniać dostępność potrzebnych świadczeń. Nie mogą natomiast stawać się miarą zawodowej cnoty lekarza ani najważniejszym wskaźnikiem sukcesu placówki. Zyskiem systemu ochrony zdrowia powinno być przede wszystkim zdrowie ludzi. Ewentualna nadwyżka finansowa ma temu służyć – nigdy odwrotnie.

Newsy, wywiady, śledztwa i reportaże w Twojej skrzynce co tydzień - zawsze za darmo.

Maria Libura jest członkinią Polskiej Sieci Ekonomii, ekspertką ds. zdrowia Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego

Czytaj cały artykuł u źródła — Wirtualna Polska — Wiadomości